Здоровье

Коронавирус у детей. Актуальная ситуация. Тяжесть течения. Опыт российских инфекционистов

С конца 2019 года до настоящего времени внимание всего мирового сообщества приковано к одной проблеме – пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, которую ВОЗ охарактеризовала как «чрезвычайную ситуацию международного значения»
Фото: iStock

Фото: iStock

COVID-19 – это вызов всему человечеству, совершенно новая инфекция, появление которой поставило перед медицинскими работниками много задач диагностического и терапевтического характера.

На сегодня накоплено достаточное количество сведений об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания. Мир должен остановить распространение инфекции, и большие надежды мы возлагаем на вакцины, которые сегодня разрабатываются в мире и, конечно, в России.

Массовая вакцинация от COVID-19 должна начаться в ближайшие месяцы, однако бороться с инфекцией нужно здесь и сейчас. Доказана ли эффективность препаратов, которые применяют наши врачи? Как защитить детей, что можно использовать для профилактики? Об этом мы поговорили с одним из ведущих специалистов – Галиной Петровной Мартыновой.

Галина Петровна Мартынова – заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Красноярского государственного медицинского университета, главный специалист по инфекционным заболеваниям у детей МЗ РФ по Сибирскому федеральному округу и Красноярскому краю, заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор.

– Галина Петровна, как протекает коронавирусная инфекция у детей?

– Коронавирусы нам известны с 1960 года, они могут мутировать, изменять свои свойства и вызывать у человека целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома. На сегодня в популяции циркулируют как хорошо известные нам ранее «сезонные коронавирусы», так и высокопатогенный новый коронавирус SARS-CoV2 (COVID-19), способный вызывать тяжелые поражения дыхательных путей, включая пневмонию, а также других органов и систем в основном у взрослых, часто имеющих сопутствующие заболевания в своем анамнезе.

Несмотря на то, что восприимчивость к COVID-19 всеобщая, мировая статистика свидетельствует о том, что дети и подростки менее подвержены заболеванию и составляют от 5 до 7% в структуре заболевших пациентов. Чаще болеют дети от 6 до 15 лет, хотя может заболеть и ребенок первого года жизни, который оказался в контакте с окружающими его больными взрослыми. Тяжелое течение регистрируется в 1% и, как правило, развивается при наличии у ребенка тяжелой сопутствующей патологии. Госпитализации в стационар требуют до 10% детей. Летальные исходы отмечаются в единичных случаях. При этом важно понимать, что с учетом высокой доли бессимптомных и легких форм дети в настоящее время рассматриваются как потенциальные источники инфекции.

COVID-19 у детей чаще протекает как легкая форма острой респираторной инфекции, но в то же время, несмотря на отсутствие выраженных симптомов интоксикации, физикальных и аускультативных изменений в легких, у 20–50% детей с помощью инструментальных методов обследования (R-графия, компьютерная томография органов грудной клетки) удается диагностировать пневмонию.

Хочу обратить ваше внимание на возможность поражения SARS-CoV-2 желудочно-кишечного тракта. Почти у половины наблюдаемых нами детей (45%) отмечались такие симптомы, как тошнота, боли в животе, патологический стул. В ряде случаев манифестация клинической картины начинается с появления именно этих симптомов, а уже в дальнейшем появляются катаральные явления. На сегодня известны случаи заболеваний с полным отсутствием респираторных симптомов при наличии кишечных проявлений.

Несмотря на то, что все наше внимание сегодня обращено к СOVID-19, никуда не делись и сезонные вирусы. Ситуация осложнилась тем, что мы вступили в традиционный осенний период подъема заболеваемости ОРВИ, с циркуляцией хорошо известных нам риновирусов, респираторно-синтициальных вирусов, аденовирусов, вирусов парагриппа, не за горами и очередная вспышка гриппа, которая бывает ежегодно. Но «сезонный подъем» ОРВИ в современных условиях, конечно, необычен – он протекает на фоне продолжающейся пандемии, когда ввиду большого сходства клинических проявлений определить, какой вирус (или вирусы) явился причиной заболевания, очень сложно, особенно в амбулаторных условиях.

Лечение и наблюдение детей с новой коронавирусной инфекцией проводится согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава с учетом формы тяжести заболевания, следуя основным принципам лечения ОРВИ, – с назначением противовирусной, патогенетической и симптоматической терапии. Традиционно маленьким пациентам показано обильное питье, правильное питание, витаминотерапия и другие общие при вирусных заболеваниях рекомендации. При этом ключевое место в лечении больного, конечно, занимает противовирусная терапия, представленная различными группами препаратов.

Когда в начале пандемии встал вопрос, чем лечить детей с SARS-CoV-2, то поначалу последовали предложения использовать препараты прямого противовирусного действия, которые ранее применялись для лечения гриппа. Однако на сегодня взгляды изменились, и, как оказалось, эти препараты не всегда эффективны.

Фото: iStock

Фото: iStock

– Уточните, пожалуйста, в чем причина?

– Большинство современных противовирусных препаратов оказывают прямое действие на разнообразные белки вирусов. В то же время вирусы в силу своей изменчивости со временем вырабатывают к ним резистентность. К некоторым из указанных препаратов (например, к ремантадину) резистентность уже выработана. Имеются данные о появлении штаммов вирусов, устойчивых к ингибиторам нейраминидазы (Осельтамивир). Доказана возможность мутаций вирусного генома, грозящих в недалеком будущем устойчивостью к умифеновиру и дериватам пентандиовой кислоты. Поэтому в настоящее время существует огромная потребность в противовирусных препаратах, действующих не на конкретный белок вируса, а на иммунные механизмы противовирусной защиты не только врожденного, но и адаптивного иммунитета.

– Какие препараты можно использовать в таких случаях?

– Я думаю, что со мной согласится большая часть педиатров и инфекционистов, что препаратами выбора при лечении острых респираторных инфекций являются рекомбинантные интерфероны. Интерфероны – центральное звено противовирусной защиты, это первая «линия обороны» организма от вирусов, выработка их начинается сразу, как только возбудитель попадает в организм, и продолжается все время его репликации. То есть сами вирусы становятся мощными стимуляторами выработки эндогенного (внутреннего) интерферона.

– А зачем нужны препараты, если организм сам вырабатывает интерферон под действием вируса? Может, дать ребенку спокойно переболеть и выработать антитела?

– Наши европейские коллеги в результате клинических исследований показали, что SARS-CoV-2 способен подавлять синтез собственного интерферона в организме, что отличает его от других респираторных вирусов. Помимо этого, у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, при инфекционно-воспалительных заболеваниях снижается способность организма к продукции интерферона – альфа и -гамма, уменьшается антиоксидантный потенциал сыворотки крови, что снижает эффективность защитных сил организма, в том числе и местного иммунитета.

Мы живем в крупных и промышленных городах, и на иммунитет ребенка влияют и другие факторы – экология, стресс (а дети его испытывают так же, как и взрослые), нарушение полноценного питания и сна. При ослаблении иммунитета вирусы ускользают от иммунных механизмов, болезнь затягивается, развиваются осложнения. Все это и является основанием для широкого применения в педиатрической практике рекомбинантных интерферонов альфа-2b. Это большая группа лекарственных препаратов, которые могут оказывать эффект при инфекциях разного происхождения (вирусных, бактериальных) и разной локализации (не только дыхательных путей, но и мочевыделительной системы, и желудочно-кишечного тракта), у пациентов различного возраста, в том числе у новорожденных и беременных.

Лидером среди препаратов рекомбинантных интерферонов альфа-2b, конечно, является Виферон (его уникальная формула сочетает интерферон альфа-2b c антиоксидантами), имеющий очень удобные для детской практики формы выпуска: свечи (действуют системно – то есть на весь организм в целом), гель и мазь (действуют местно – в очаге поражения). При местном применении интерферон препятствует фиксации и размножению вирусов в месте их внедрения, таким образом, мы создаем препятствие для вируса: он не может проникнуть в клетку, ему негде размножаться. Поэтому местные гелевые или мазевые формы могут с успехом использоваться не только с целью лечения, но и для эффективной профилактики.

Назначение рекомбинантного интерферона альфа-2b с момента появления самых первых симптомов заболевания подавляет репликацию вирусов. Неудивительно, что не только в России, но и в Европе в настоящее время идет активное изучение применения препаратов рекомбинантного интерферона при лечении и профилактике новой коронавирусной инфекции COVID-19.

– Вы участвовали в исследовании эффективности препаратов интерферона для лечения COVID-19 у детей. Каких результатов удалось достичь?

– Благодаря проведенному в России в текущем году «Рандомизированному открытому научному исследованию» изучены эффективность и безопасность комбинированной терапии двух лекарственных форм рекомбинантного интерферона альфа-2b с антиоксидантами (ректальные свечи и гель для наружного и местного применения) в терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей. В исследовании приняли участие 3 научно-исследовательских центра (Москва, Красноярск, Казань), которые базировались на базе ЛПУ, развернутых в качестве госпиталей для лечения детей с СOVID-19.

Уникальность нашего исследования заключается в использовании повышенных доз рекомбинантного интерферона альфа-2b. Поскольку именно SARS-CoV-2 особенно активно ингибирует синтез эндогенного ИФН, а в организме ребенка отсутствует собственное «депо» ИФН, для достижения терапевтического эффекта при лечении пациентов с COVID-19 требуются более высокие концентрации препарата в сыворотке крови, нежели при лечении обычного ОРВИ. В исследовании участвовали 140 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, которые были разделены на две возрастные группы. Первая группа – дети от года до 7 лет в составе комплексного лечения получили комбинированную противовирусную терапию препаратами рекомбинантным интерфероном альфа-2b в виде ректальных суппозиториев в дозировке 1 млн МЕ два раза в сутки, а также в виде геля, наносимого интраназально на слизистую оболочку носа – пять-шесть раз в день.

Пациенты от 8 до 17 лет получали ректальные суппозитории 3 млн МЕ два раза в сутки в сочетании с местным применением геля с рекомбинантным интерфероном альфа-2b интраназально. В качестве противовирусного лекарственного препарата пациентам в группе сравнения назначали умифеновир. Эффективность комплексной терапии препаратами рекомбинантного интерферона альфа-2b в лекарственных формах: суппозитории ректальные и гель для наружного и местного применения, оценивали по динамике основных клинических симптомов COVID-19 (кашель, насморк, боль в горле, покраснение и зуд в глазах, нарушение вкуса и обоняния, заложенность носа и др.), динамике лабораторных показателей крови и мочи, скорости элиминации SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки. В полученных от пациентов биоматериалах измеряли уровень продукции вирусспецифических антител IgM и IgG. Нас интересовал вопрос – насколько быстро формировался иммунитет у наших больных в результате перенесенного заболевания.

Анализ полученных результатов позволил установить, что, действительно, на фоне проводимой терапии у пациентов обеих групп имела место положительная динамика. Но у детей, которых лечили препаратами рекомбинантного интерферона альфа-2b, клинические симптомы заболевания исчезали достоверно быстрее, чем в контрольной группе. Более чем у половины пациентов, получавших комбинированную терапию препаратами рекомбинантного интерферона альфа-2b, уже на пятый-седьмой день результаты мазков на SARS-CoV-2 были отрицательными, в сыворотке крови появлялись антитела к COVID-19, чего не происходило у больных на фоне терапии умифеновиром. Безусловно, это влияло не только на продолжительность симптомов, но и на скорейшее выздоровление, и на длительность пребывания детей в стационаре.

– Может ли такая схема использоваться для лечения взрослых?

– Конечно. С нашими детьми в стационаре находились мамы – они, как правило, тоже были больны коронавирусной инфекцией, и им в качестве противовирусной терапии назначался чаще всего умифеновир. Однако среди них были женщины, у которых на фоне терапии сохранялись симптомы заболевания, не происходило избавления от вируса. В таких случаях вторым курсом терапии им назначались ректальные суппозитории с интерфероном 3 млн МЕ, и это имело положительный результат. Поэтому сегодня мы, медики, уверенно говорим о том, что препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b, в частности ректальные суппозитории и местные формы: мази, гели, могут широко использоваться для лечения больных как с ОРВИ, так и с коронавирусной инфекцией.

Изучение различных методов лечения активно ведется как в нашей стране, так и за рубежом. Это время больших проблем и больших научных поисков и открытий. Появляются новые препараты, вакцины, расширяется спектр действия имеющегося арсенала препаратов, которые хорошо зарекомендовали себя при лечении других инфекций. И мы, медики, делаем все возможное, чтобы найти оптимальные схемы лечения новой инфекции. Надеемся, что совместно – мы все – и медицинские работники, и пациенты, ответственно относящиеся к своему здоровью и здоровью окружающих, сможем перейти критичный рубеж сегодняшней пандемии.

Рекомендуемые